ผู้ทำ: IT โรงพยาบาล

• ดึงรายชื่อจากฐานข้อมูลรพ. ด้วยสูตร SQL
• บันทึกผลเป็น .xlsx แล้วอัปโหลดเข้าเว็บ Thai CVD risk

ผู้ทำ: เจ้าหน้าที่ PM

• เลือกเคสตามยอดกลุ่มเป้าหมายจากเว็บ (CVD risk ≥ 25%) เลือกใหม่หรือเลือกซ้ำได้จากหน้าคัดกรองในเว็บ
• ติดต่อกลุ่มเป้าหมาย นัดมาเข้าร่วมโครงการครั้งที่ 1
• แจ้งการเตรียมตัวตอนนัด (มาช่วงเช้า)

• คนที่อยู่หลายกลุ่มและเป็นเบาหวานด้วย ให้งดอาหาร
• มีผลเลือดภายใน 6 เดือน ไม่ต้องเจาะซ้ำ ตั้งแต่วันที่ ถึงวันที่
• ไม่รวมคนที่เคยเป็นโรคหัวใจหรือหลอดเลือดสมอง และคนที่ร่วมโครงการปีงบ 2569 ไปแล้ว

• ให้ความรู้ปัจจัยเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือด + แบบทดสอบ
• วัดรอบเอว ความดัน ส่วนสูง ถามพฤติกรรมสูบบุหรี่
• เจาะเลือด: Cholesterol ทุกกลุ่ม (ไม่ต้องงดอาหาร) · กลุ่มเบาหวานเพิ่ม HbA1C, FBS (งดอาหาร)
• ผลเลือดที่นับ เดือน 0 – · มีผลเลือดภายใน 6 เดือนไม่ต้องเจาะซ้ำ
• ต้องเปิด visit เพื่อลงผล lab
  • IT ดึงข้อมูลผู้เข้าร่วมโครงการตาม HN
• ผู้ป่วยความดันสูงรายใหม่ ตรวจหาภาวะแทรกซ้อนตามความเหมาะสม

• intervention ตามกลุ่มเสี่ยง (ดูแนวทางด้านล่าง) หรือ รพ.ออกแบบกิจกรรมเองตามความเหมาะสม
• ติดตามรอบเอว ความดัน และพฤติกรรมสูบบุหรี่
• แบบทดสอบหลังเรียน · ไม่เจาะเลือด

• intervention ตามกลุ่มเสี่ยง
• ผลเลือดที่นับ เดือน 6 –

• intervention ตามกลุ่มเสี่ยง ถ้ารพ.จัด
• ไม่เจาะเลือด ไม่มีแบบทดสอบ

• ผลเลือดที่นับ เดือน 11 –
• ทุกกลุ่มประเมิน CVD risk ปลายโครงการ
• ประเมินความพึงพอใจหลังเข้าร่วมโครงการ

• ส่งออกข้อมูลด้วยโปรแกรม CVDRemission2027 ที่เชื่อมกับ HOSxP แล้วส่งเว็บส่วนกลาง